surat keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PADEMAWU

KEPALA DESA DURBUK 

Jl. Raya Durbuk Kec. Pademawu Pamekasan 69381

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400 / 14 / 432.502. 12 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Durbuk, Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                       : ALIYANTO

Tempat, tanggal lahir              : Pamekasan, 25 – 02 – 1972

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : Petani

Alamat                                    : Dsn. Jerbuddih Ds. Dubuk Kec. Pademawu Kab. Pamekasan

Nomor KTP                           : 3528022502770003

Nama Orang Tua                    : DAHRI

Pekerjaan                                : Petani

Adalah penduduk Desa DURBUK Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan dan tergolong tidak mampu ( ekonomi lemah )

            Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan : Mendapatkan keringanan biaya pengobatan di rumah sakit umum (RSUD Pamekasan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,                                                    Pamekasan, 08 Mei 2013

          Camat Pademawu                                                          Kepala Desa Durbuk

( ……………………………..)                                                    SOEFIARLIK